Artigos de Revisão
EXAME DA CAVIDADE NASAL
E TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBSTRUÇÃO NASAL
Roberto C. Meirelles
Mestre em ORL pela
UFRJ; Doutor em ORL pela USP; Livre -Docente em ORL pela UERJ e pela UNIRIO;
Professor Associado de ORL da FCM/UERJ.
Unidade
Docente-assistencial de ORL - HU Pedro Ernesto.
Av. 28 de Setembro,
77/5º andar, Vila Isabel.
Rio de Janeiro - RJ.
CEP 20551-030
Telefones.: (21)
2587-6220, (21) 2587-6210
E-mail:
rcmeirelles@gmail.com
Resumo
O autor descreve a
semiologia utilizada para avaliação da obstrução nasal, incluindo a inspeção e
palpação externas do nariz, rinoscopia anterior, endoscopia nasal e outros
exames como tomografia computadorizada, ressonância magnética e métodos de
aferição do fluxo aéreo nasal. Na segunda parte aborda o tratamento cirúrgico
da obstrução nasal, destacando as técnicas para correção da obstrução na
rinofaringe, no septo nasal, na parede lateral e em outros pontos.
Descritores: Obstrução
nasal, Exame físico, Conchas nasais, Septo nasal, Rinofaringe.
Abstract
The author describes
the nasal obstruction assessment, including nasal external inspection and
palpation, nasal cavity examination, nasal telescopy, nasal and sinusal CT and
MRI and methods for measurement of nasal airway flow. Further describes the
surgical treatment of nasal obstruction, with special interests in the
technical procedures for rhinopharynx, nasal septum, nasal turbinates and
others sites.
Keywords: Nasal
obstruction; Physical examination; Nasal turbinates; Nasal septum;
Rhinopharynx.
1. SEMIOLOGIA DA
CAVIDADE NASAL
Neste capítulo
descreve-se a semiologia nasal para avaliação da obstrução nasal, omitindo
outros métodos utilizados.
Na inspeção externa
observam-se as alterações anatômicas, sequelas de traumas, malformações
congênitas, edemas ou processos inflamatórios. Na pirâmide nasal, especial
atenção na presença de assimetrias e abaulamentos. Na base nasal, verifica-se o
vestíbulo, a columela e a abertura anteroinferior com os orifícios narinários.
Na palpação do nariz
pesquisa-se os pontos sensitivos e as alterações das formas dos ossos nasais e
das cartilagens, como escolioses, selas, assimetrias e ulcerações.
Traços de
fraturas e pequenas assimetrias provocadas por estas, podem ser sentidas com os
dedos e são caracterizados como sinal do degrau. Nos distúrbios motores e
sensitivos procuram-se as alterações da motilidade e da sensibilidade,
lembrando que distúrbios da sensibilidade podem gerar pseudo-obstrução
nasal1,5,6.
1.1. exame da cavidade
nasal
Para se examinar o
vestíbulo nasal observa-se o mesmo durante várias inspirações e expirações. Em
seguida, levanta-se a ponta e caso necessário, afasta-se lateralmente a asa do
nariz. Em casos de obstrução nasal severa, podemos ver o colabamento da asa
nasal, durante a fase inspiratória da respiração.
O exame da cavidade
nasal deve ser realizado sob condições favoráveis de iluminação, com a
utilização do fotóforo de luz fria. Para o diagnóstico de detalhes e das
estruturas posteriores, os endoscópios rígidos ou flexíveis proporcionaram
avanço considerável na semiologia nasal, mudando o padrão do diagnóstico ao
permitirem ver alterações antes imperceptíveis ao exame habitual.
Têm a grande
vantagem de proporcionar visão com magnificação da imagem e gravação em vídeo
para posterior estudo. Além disso, facilita e torna melhor o exame da metade
posterior, dos meatos e do teto da cavidade nasal5.
1.1.1. Rinoscopia
Anterior
Consiste na inspeção da
cavidade nasal com o auxílio de um espéculo nasal.
Este é introduzido no
vestíbulo, com as lâminas fechadas, e sua porção superior levemente
lateralizada. A seguir, as lâminas são abertas suavemente, para se ter visão
das estruturas do interior da fossa nasal como o septo, conchas, assoalho,
válvula e, em alguns casos, meato médio e concha média.
Fixa-se a asa do nariz
com o dedo indicador, em seguida com o espéculo aberto impedindo movimentos
bruscos da cabeça do paciente causarem traumatismos intranasais. Da mesma
forma, evita-se pressão sobre a parede lateral, a concha inferior e a parte
anterior do septo, evitando dor e até sangramento.
Existem duas posições
básicas de rinoscopia anterior5,11:
A que permite ver a
parte baixa da fossa nasal, em que o espéculo é colocado voltado para o
assoalho, detalhando as conchas inferiores, meato inferior, parte anterior do
vômer e da cartilagem quadrangular.
E a outra, com o
espéculo voltado para cima e com a cabeça hiperextendida, que nos dá a visão do
alto da fossa nasal, concha média, porção septal alta e zona olfativa.
Em crianças o melhor é
usar o espéculo otológico, pois o nasal é grande, dificultando o exame e,
muitas vezes, assustando os pequenos pacientes, Recém-nascidos ou crianças não
colaborativas devem estar previamente imobilizadas, fixando-se bem a cabeça
para evitar manipulações traumáticas.
Pode-se ter uma ideia das estruturas
intranasais levantando a ponta do nariz com o dedo polegar, porém esta técnica
é limitada.
A segunda etapa da
rinoscopia é sempre realizada após vasoconstricção das conchas nasais. Esta é
obtida com a colocação de mechas de algodão embebido em solução fisiológica ou
anestésica com vasoconstrictor na concentração de 1:80000 a 1:200000, deixada
por alguns minutos e que, após retiradas, permite ampla visão da cavidade
nasal, inclusive da parte posterior e, em fossas nasais amplas e grandes, até
das coanas e rinofaringe.
Atenção aos pacientes portadores de hipertensão
arterial, cardiopatias, glaucoma ou outras afecções, em que é perigoso o uso de
vasoconstrictores tópicos.
As alterações importantes a serem verificadas são:
aspecto e cor da mucosa, vascularização, presença de secreção, aspecto e
características da secreção, desvios do septo nasal, edema das conchas nasais,
presença de vasos dilatados na área de Kisselbach ou Little, presença de
tumores, ulcerações, perfurações e corpos estranhos5,11. A rinoscopia posterior
com espelho, um método clássico caiu em desuso após o advento dos telescópios
nasais.
1.1.2. Endoscopia Nasal
É utilizada como
complemento das rinoscopias anterior e posterior. Pode ser realizada com
endoscópios rígidos ou flexíveis. A avaliação endoscópica das cavidades nasais
foi aprimorada a partir da década de 1970 e tem permitido considerável avanço
na rinologia.
Embora a rinoscopia
anterior persista ainda como o método mais praticado para a avaliação das
condições nasais, a sua principal limitação diagnóstica consiste na dificuldade
em avaliar as estruturas mais profundas, como as regiões do complexo ostiomeatal
e coanal5.
A rinoscopia
endoscópica permite uma visualização mais ampla e completa das cavidades nasais
e suas estruturas. Os endoscópios flexíveis apresentam as desvantagens de uma
qualidade de imagem inferior aos telescópios rígidos e a necessidade de fletir
a sua extremidade dentro das fossas nasais que, em geral, são estreitas e não
permitem esta manobra.
Os telescópios rígidos, ao contrário, apresentam
diferentes ângulos visuais, variando de 0º a 120º, fato este que possibilita o
exame de diferentes regiões das fossas nasais a partir de um único eixo ou
ponto de introdução. Esta vantagem, acrescida da excelente qualidade de imagem,
faz com que os telescópios rígidos tenham grande aplicabilidade4,5,11.
Os endoscópios rígidos
mais utilizados são os telescópios nasais do tipo Hopkins, cujos sistemas
óptico e de condição luminosa são constituídos, respectivamente, por lentes e
fibras ópticas. Os telescópios existentes apresentam diâmetros variáveis de
2,7mm ou 4mm, com ângulos visuais de 0º, 30º, 45º, 70º, 90º e 120º. Os mais
utilizados são os de 0º e 30º para a avaliação global da cavidade nasal e da
rinofaringe e o de 70º para a o exame dos recessos e estruturas das regiões
altas (Fig.1)4,5.
Figura 1. Angulações
dos endoscópios rígidos mais utilizados.
O exame endoscópico de
rotina pode ser realizado com o paciente preferencialmente sentado ou deitado.
As fossas nasais devem ser antes avaliadas pela rinoscopia anterior e, com
cuidado, anestesiadas topicamente. A utilização de vasoconstrictor e um
eficiente anestésico local constituem medidas muito importantes para uma
minuciosa avaliação.
O exame compõe-se de
três fases ou passagens, a primeira no meato inferior e cavum, depois no meato
médio e por fim no superior. Alcançando, dessa forma, todas as estruturas da
fossa nasal (Fig.2).
Figura 2. Traje tos de
passagem do endoscópio nasal.
Na primeira passagem, o
endoscópio de 0º ou 30º é introduzido junto ao assoalho da fossa nasal,
procurando-se observar as condições da mucosa do corneto inferior, presença de
possível secreção patológica proveniente da região meatal média e, na região
posterior, as estruturas rinofaríngeas.
Pede-se ao paciente para emitir a letra
"K", constatando-se ou não a motilidade do véu do paladar. Na
rinofaringe, deve-se ver o torus tubário, o óstio da tuba auditiva, a presença
ou não da amídala faríngea e de eventuais aderências.
Nessa etapa, a
avaliação de urna eventual antrostomia no meato inferior é possível com o
endoscópio de 70º. Vale ressaltar que alterações anatômicas, como desvios
septais e hipertrofia de conchas, podem eventualmente dificultar a introdução
do telescópio e a visão das estruturas pretendidas. Nestas situações, o exame
da rinofaringe pode ser feito com o uso de endoscópio flexível de 2.7 a 3.2mm, que
é capaz de contornar o local de estreitamento2,5.
Após a avaliação das
estruturas inferiores, o endoscópio de 0º ou 30º é introduzido na área inferior
da concha média, onde se observa principalmente o meato médio, o hiato
semilunar, a bula etmoidal, a região da fontanela maxilar, eventualmente o
óstio do seio maxilar, e as possíveis alterações anatômicas e patológicas
existentes.
Pacientes portadores de sinusopatias maxilares, etmoidais
anteriores e frontais, crônicas ou recorrentes, muitas vezes têm suas causas
localizadas nesta região. Não raramente, o exame endoscópico desses pacientes
revela a presença de pólipos, hipertrofia mucosa e concha média pneumatizada,
interferindo na drenagem e aeração dessas cavidades.
A presença de secreção
mucopurulenta e a sua drenagem posterior podem confirmar o diagnóstico de uma
sinusopatia despercebida durante a rinoscopia anterior. Embora nem sempre seja
possível, a introdução mais profunda do endoscópio pode permitir a visualização
do recesso esfenoetmoidal e do óstio esfenoidal5.
Introduz-se o
endoscópio em direção ao meato médio, até se observar a cabeça da concha média.
Em seguida acompanha-se o corpo da concha média até a coana. Girando-se a ponta
do endoscópio para cima vê-se a área olfativa, a concha superior e o meato
superior; o corpo da concha inferior é acompanhado para observar cor, aspecto e
ondulações.
Entre a concha média e a parede lateral, o endoscópio revelará
imagens dos óstios de arejamento e possíveis aumentos da bula etmoidal. Em
alguns casos pode-se luxar suavemente a concha média, facilitando a introdução
do endoscópio no meato médio e a visão dos óstios de drenagem dos seios
anteriores. A utilização do endoscópio de 70º pode ocasionalmente permitir a
visão do meato superior e da região olfatória, que muitas vezes são
inacessíveis por estar a concha média acolada ao septo nasal5.
Além da avaliação
diagnóstica, a endoscopia com material rígido permite a realização de biópsia
da fossa nasal e da rinofaringe sob visualização direta, aumentando a
eficiência e diminuindo os riscos do procedimento à vista desarmada.
As desvantagens da
rinoscopia endoscópica são:
- A dificuldade de
realização do exame em indivíduos com desvio septal acentuado ou com qualquer
outra causa obstrutiva que possa impedir a passagem do endoscópio;
- A necessidade de
anestesia tópica e o desconforto doloroso causado principalmente pelo
endoscópio rígido.
1.1.3. Outros Exames
A tomografia
computadorizada é método excelente para diagnóstico das estruturas ósseas
intranasais. Usada de rotina em todas as afecções sinusais inflamatórias ou
infecciosas crônicas, lesões estruturais, tumores e na avaliação pré-operatória
em qualquer tipo de cirurgia nasossinusal2,3,4,5.
No diagnóstico a
avaliação da hipertrofia das conchas nasais, permite diferenciar se o aumento é
às custas de mucosa ou de osso, identificando também conchas bolhosas,
alterações do infundíbulo e obstrução do meato médio. Serve para diagnóstico
das rinites atróficas secundárias a cirurgias, onde se define bem o tipo e a
extensão do tecido retirado. Nos casos de ozena, mostra o grau de atrofia
osteomucosa. Útil em desvios septais, principalmente os esporões
osteocartilaginosos e suas impactações e os desvios ósseos altos com suas
delicadas relações com o teto da fossa nasal.
A ressonância magnética
fica restrita ao diagnóstico de lesões tumorais intranasais com invasão do
parênquima cerebral ou da órbita. Tem utilidade na avaliação de pacientes com
ronco e apneia do sono, em conjunto com o exame da cavidade oral, evidenciando
as obstruções retropalatais e retrolinguais.
1.2. Avaliação do Fluxo
Nasal
O espelho de Glatzel é
um antigo método de medição do fluxo nasal, mas ainda muito utilizado, que mede
somente o fluxo expiratório. O espelho utilizado atualmente é uma placa de
metal polido, que é colocada imediatamente abaixo do nariz, enquanto o paciente
respira tranquilamente com a boca
.
O ar quente expirado condensa na
placa fria, produzindo uma área oval de condensação em frente de cada narina. O
espelho pode ser marcado com linhas circulares para que a quantidade de
condensação possa ser rotulada quantitativamente. Podem ser feitas comparações
entre direita e esquerda, bem como uma taxa objetiva do efeito de
vasoconstrictores tópicos. O método tem restrições porque os sintomas de
obstrução nasal são inspiratórios e as medidas não são válidas em casos de
colapso valvular.
A medição do fluxo
aéreo nasal pode ser útil no diagnóstico da obstrução nasal, visto que pode
comprovar a queixa do paciente e dar informações sobre o grau e o local da
obstrução.
Pode ser usado também para a comparação objetiva do resultado
terapêutico. A medida do fluxo nasal isolado tem a desvantagem de não mostrar a
quantidade de pressão positiva ou negativa necessária na nasofaringe para
produzir tal fluxo. Portanto, deve ser feita medida simultânea da pressão da
nasofaringe1,5.
1.2.1. Rinomanometria
Podemos ter ideia da
resistência da respiração nasal, da permeabilidade das cavidades nasais e da
importância ou não das alterações estruturais observadas nos diversos tipos de
exames, através da rinomanometria, que mede de forma independente o fluxo e a
pressão do ar em cada cavidade nasal.
A rinomanometria
anterior mede o fluxo aéreo via um pneumotacômetro encaixado a uma narina. O
fluxo nasal e a curva de pressão obtida durante uma respiração tranquila com a
boca fechada são gravados em forma de gráfico. Com este método mede-se o fluxo
de um único lado do nariz de cada vez.
Na rinomanometria posterior, uma máscara
bem ajustada colocada sobre ambas as narinas contém o pneumotacômetro que mede
o fluxo nasal, medindo a pressão e o fluxo de ambos os lados do nariz
simultaneamente. Para medir cada lado em separado, o lado oposto deve ser
bloqueado com um tampão. Uma vantagem deste método sobre a rinomanometria
anterior é que não altera a forma da narina durante a medição.
A rinomanometria é
particularmente útil em casos médico-legais, em casos de segunda opinião a
respeito da indicação de cirurgias nasais, em casos suspeitos de neurose nasal,
e em casos de queixas de obstrução nasal que não concordam com o exame
físico9,11.
1.2.2. Rinometria
Acústica
Consiste no teste de
reflexão acústico adaptado para as cavidades nasais, descrito por Hilberg e
cols. em 1989, baseado na reflexão de uma onda acústica e oferecendo
informações sobre as dimensões da cavidade nasal.
O princípio físico da técnica
é que o som em um tubo, neste caso as vias aéreas, é refletido por mudanças na
impedância acústica causada por variações nas dimensões do tubo. Clinicamente a
rinometria acústica serve para medir as dimensões da cavidade nasal através de
uma curva, descrevendo área transversa em função da distância.
É usada para o estudo
da fisiologia nasal e a avaliação da geometria nasal antes e após cirurgias
nasais, em pacientes com problemas de ronco e apneia obstrutiva do sono, nas
doenças nasossinusais e no efeito de exercício físico e de medicamentos sobre a
patência nasal9,11.
2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA OBSTRUÇÃO NASAL
O tratamento visa a
melhora da obstrução nasal, após esgotados todos os métodos clínicos e sem
resultado satisfatório. Abordaremos o tratamento cirúrgico de acordo com o
local da obstrução nasal.
2.1. Rinofaringe
A causa mais frequente
é a hipertrofia das vegetações adenoides, que acometem as crianças, mas também
vistas no adolescente e no adulto jovem. Após o diagnóstico feito por
radiografia lateral do cavum, por tomografia computadorizada ou por endoscopia
nasal, procede-se à curetagem das mesmas com a cureta de Beckman, sempre sob
anestesia geral.
De forma geral, o resultado é muito bom, com retorno imediato
da respiração nasal, percebido já no próprio hospital. Além das vegetações
adenoides, pode-se ter pólipos, cisto ou tumores localizados na rinofaringe,
que exigem tratamento cirúrgico, assim como a atresia ou imperfuração coanal,
de técnica mais sofisticada2.
2.2. Septo Nasal
Talvez uma das maiores
dificuldades para o otorrinolaringologista seja avaliar quanto um desvio de
septo está participando do processo obstrutivo. Sabemos que grande parte da
população não tem o septo nasal retilíneo, havendo sempre alguma sinuosidade.
O septo nasal pode
obstruir de duas formas:
1. mecânica - em que o
desvio é pronunciado e se impõe na corrente aérea;
2. de forma secundária,
a mais frequente, prejudicando a fisiologia nasal adequada e levando a quadro
de rinite vasomotora secundária, causadora de grandes obstruções, como por
exemplo, no caso de uma pequena impactação do septo na parede lateral turbinada
que pode acarretar considerável obstrução nasal.
Na tentativa de superar
esta dificuldade, Cottle classificou os desvios septais em três graus, de
acordo com o tamanho ou a repercussão na função nasal. Grau 1 - desvios
pequenos ou desvios de qualquer tamanho que não tenham repercussão na função
nasal;
Grau 2- desvios medianos ou com grande repercussão na função nasal; Grau
3 - desvios com impactação na parede lateral mesmo após retração dos cornetos.
Os graus 2 e 3 serão quase sempre cirúrgicos ao passo que o grau 1 é compatível
com bom funcionamento nasal, excepcionalmente requerendo abordagem
cirúrgica5,8.
O mesmo autor, em
trabalho tradicional, dividiu as fossas nasais em cinco áreas principais
(Fig.3), para estabelecer com melhor critério o incômodo derivado do desvio do
septo nasal. Assim temos as cinco áreas:
área 1 - vestíbulo nasal; área 2 -
válvula; área 3 - ático; área 4 - metade anterior dos cornetos e projeção
septal e área 5 - metade posterior dos cornetos com a projeção septal e coanas.
Esquematicamente teríamos algumas situações peculiares. Apenas deformidades
apreciáveis ao nível da área 1 causam obstrução nasal. Pequenas deformidades ao
nível da área 2 podem ocasionar grandes obstruções nasais (Fig.4). Somente
grandes deformidades ao nível da área 3 produzem sintomas respiratórios ou olfatórios.
Qualquer deformidade ao nível da área 4 poderá produzir obstrução nasal e/ou
afecções sinusais e, finalmente, deformidades ao nível da área 5, mormente as
impactações, geram alterações tubárias, cefaleias reflexas e rinopatia
vasomotora. Evidentemente que este é um modo simplificado, pois nem todos os
casos obedecem criteriosamente a estas regras e muitos desvios septais
comprometem duas ou mais áreas, mas serve como base para a avaliação funcional
das repercussões do desvio septal e sua importância clínica.
Figura 3. Cinco áreas
da cavidade nasal.
Área 1: vestíbulo nasal
Área 2: válvula
Área 3: ático
Área 4: 1/2 anterior
cornetos e proje ção septalÁrea 5: 1/2 posterior cornetos, coanas e projeção
septal
Figura 4. Vestíbulo
nasal e válvula.
Área 1: vestíbulo nasal
Área 2: válvula
Quanto às técnicas,
hoje foram substituídas por táticas pois um desvio septal exige detalhado
planejamento pré-operatório, com obrigatoriedade de exame ORL completo,
inclusive com telescopia e tomografia computadorizada.
De maneira geral, quando
bem indicada e corretamente realizada, os resultados são alvissareiros e os
pacientes ficam satisfeitos. Os bons resultados atuais da cirurgia septal
contrariam o histórico do procedimento, com grande número de maus resultados, pois
as indicações não eram tão precisas e as táticas também.
Além do mais,
atualmente é excepcional a realização de uma septoplastia sem concomitante
cirurgia da parede lateral, com diminuição do volume dos cornetos nasais. Outra
vantagem adicional é a não necessidade de tamponamento nasal, conseguida graças
às suturas transeptais e às modernas técnicas endoscópicas de cirurgia dos
cornetos, que preservam a mucosa e causam sangramento discreto8.
2.3. Parede Lateral da
Cavidade Nasal
A cirurgia da parede lateral
abrange os cornetos nasais inferiores e médios. Os inferiores a miúde são os
maiores responsáveis por obstrução nasal refratária ao tratamento clínico5. De
modo geral, o que impossibilita a cura da obstrução ou mesmo a melhora parcial
com o tratamento são alguns fatores:
Presença de hipertrofia
óssea do corneto inferior - verificada no exame clínico ou na tomografia
computadorizada, onde se veem cornetos inferiores com o osso próprio bem
desenvolvido;
Presença de
pneumatização do corneto médio ou concha bolhosa - onde existe uma ou mais
células aéreas no interior do corneto médio. Que dificulta a passagem do ar na
porção superior da cavidade nasal;
Existência de rinite
medicamentosa - causada pelo uso abusivo de gotas nasais vasoconstrictoras por
período prolongado, em que não existe mais a contratilidade adequada dos vasos
da mucosa nasal, que não responde de forma satisfatória ao tratamento. Na imensa
maioria dos casos, o tratamento mais eficaz é a cirurgia do corneto;
Aumento mucoso
exagerado do corneto - em que existe redundância dos tecidos e a necessidade de
cirurgia;
Corneto hipertrófico
vicariante - surge causando obstrução nasal do lado oposto ao de um desvio
septal, sendo formado paulatinamente com o passar dos anos e na fase de
desenvolvimento ou crescimento. Isto explica porque em muitos casos a obstrução
nasal é mais severa na fossa nasal contralateral ao desvio septal. A natureza faz
um processo de adaptação mantendo as duas fossas nasais com passagens aéreas o
mais igual possível;
Corneto médio causando
obstrução nasal geralmente ocorre quando há um desvio alto e a impactação do
mesmo à parede central septal.
Entre os princípios que
regem as operações dos cornetos está o de preservação máxima da mucosa nasal,
devendo a operação ser realizada em seu interior e poupando a mucosa. Isto
garante maior segurança quanto a retrações pós-operatórias pronunciadas que
podem causar atrofia, além de evitar o inconveniente da formação abusiva de
crostas por período prolongado, exigindo cuidados intensivos para a não
formação de sinéquias, a complicação mais comum5,12.
Os procedimentos são
variados e incluem a técnica mais frequentemente realizada que é a
turbinectomia parcial, que se constitui na remoção ou ablação de parte do
parênquima mucoso do corneto, podendo ser feita por cauterização, bisturi
elétrico, radiofrequência, laser ou por remoção propriamente dita do tecido
mucoso através de tesoura específica.
Particularmente em alérgicos pode ocorrer
desenvolvimento maior da cauda do corneto inferior em relação ao restante da
estrutura - cabeça e corpo, com formação de tecido fibrótico ou até degeneração
polipoide, irredutíveis aos medicamentos. Isto gera obstrução nasal permanente
e nestes casos, utiliza-se a redução da cauda do corneto feita com o auxílio do
polipótomo com alça, que age localmente e estrangula o coto do corte,
prevenindo hemorragias, frequentes na área12.
Quando existe aumento
da estrutura óssea do corneto inferior, procede-se a turbinoplastia, que
engloba então parte do osso na peça cirúrgica retirada. Este procedimento deve
ser sempre parcimonioso e, quando necessário, realizado até em dois tempos,
para evitar rinite atrófica, complicação de solução mais laboriosa.
Os procedimentos que
interessam o corneto médio consistem basicamente na redução do seu volume. Uma
das causas comuns é a pneumatização do mesmo ou concha bolhosa, em que existe
uma célula aérea em seu interior.
Habitualmente, a fratura das partes laterais
e a aproximação das mesmas já solucionam o problema. Cornetos médios polipoides
ou esponjosos requerem turbinectomia média, com remoção de uma parte, septal ou
medial ou a lateral ou turbinal, para diminuição do mesmo.
Afecções
intraturbinais como mucocele requerem tratamento cirúrgico diferenciado,
conforme a extensão do problema12.
A remoção total da
estrutura do corneto, incluindo a mucosa e o osso só se justifica em casos de
tumores ou afecções graves que necessitem de tratamento radical, sem o qual não
se obtêm a cura. A rinite atrófica subsequente será tratada posteriormente.
Jamais pode ser realizada em obstrução nasal por rinite.
2.4.Outras Afefecções
Obstrutivas
Outras afecções que
cursam com obstrução nasal e que são de tratamento cirúrgico incluem pólipo
antro-coanal ou pólipo de Killian; polipose nasal difusa, em graus mais ou
menos avançados; tumores nasais; lesões congênitas como estenose nasal ou a
meningoencefalocele7,10.
Deve-se ter em mente
que existem obstruções nasais funcionais, causadas por deformidade do arcabouço
nasal externo ou pirâmide nasal, com participação das cartilagens alares, ossos
próprios do nariz e outras, que causam obstrução da válvula nasal - área 2 de
Cottle, sem que haja qualquer fator obstrutivo intranasal. É o célebre nariz de
tensão, geralmente com giba osteocartilaginosa e tensão vidente estrangulando a
parte alta da entrada da cavidade nasal. Nestes casos a indicação correta é a
rinoplastia funcional, com objetivo funcional e não puramente estético10,13.
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